重视肝移植术后远期并发症
2014-10-30 09:56 / 健康资讯 / 人浏览
  近年来,我国肝移植发展速度很快,移植数量已仅次于美国居世界第二位,长期生存患者的数量逐渐增多,但国内关于这部分患者的随访和治疗报道不多,究其原因在于移植外科的医生往往更重视如何提高手术技术、如何处理手术相关并发症等问题,在患者长期随访和管理方面与国际上仍存在一定差距,对某些术后远期并发症,特别是内科并发症的重视程度不够,此外,患者本人也随着移植后生存期延长而逐渐放松警惕,存在就诊不及时、生活方式不健康等问题,部分患者根本未发现自己已出现问题,或者在出现身体异常情况时也未及时就诊而不能得到及时、正确的治疗,少数患者甚至出现长时间失访的情况。
  肝移植后常见的远期并发症包括代谢性疾病、心血管疾病和肾功能损害等,如移植后新发糖尿病(post transplantation diabetes mellitus,PTDM)、高脂血症、高尿酸血症、高血压、肥胖和慢性肾功能不全等,这些并发症发生的原冈往往是多冈素共同作用的结果:(1)患者的生活习惯改变,多数肝移植患者在肝功能改善后食欲增加,摄入过多蛋白和脂肪,加之运动过少而容易引发肥胖,肥胖患者PTDM和高脂血症的发生率要显著高于体重正常者;(2)肝移植患者需终身服用各种免疫抑制药物,其中激素的副作用最多,包括感染、高血压、高脂血症、糖尿病、儿童生长发育障碍等,环孢素和他克莫司具有升高血脂和血糖的作用,同时还可增加血管紧张素Ⅱ受体活性并促使肾小管血管收缩而导致高血压,直接对肾功能造成损伤,还可影响肾脏清除尿酸能力而致高尿酸血症甚至痛风,雷帕霉素则易引起高胆固醇和高脂血症;(3)特别值得注意的是,同一患者可同时出现多种合并症,PTDM容易继发感染、增加高血压等心脑血管并发症,特别是PTDM增加冠心病的发病危险,高血压和糖尿病还可进一步加重肾损伤,肥胖、高  脂血症也会引起移植肝脂肪变性。由此可见,上述远期并发症往往合并出现,互相影响,如果不及时处理势必会威胁移植物功能和受体的长期生存。
  目前针对上述远期并发症的处理应以预防为主,包括尽量减少肾毒性药物和激素的用量,配合饮食治疗和规范锻炼,加强随访和定期监测,如果在3~6个月后未见明显改善,则可根据患者病情选择恰当药物,其中PTDM患者采用胰岛素治疗,高血脂患者服用降脂药物(如HMG.CoA还原酶抑制剂),高血压患者可应用噻嗪类利尿药或钙离子通道阻滞剂,高尿酸血症可使用别嘌呤醇等,对于已出现肾功能不全的患者可选择无肾毒性的免疫抑制剂进行替代治疗,已证实吗替麦考酚酯(MMF)和雷帕霉素可在改善肾功能的同时不增加排斥反应及其他并发症的发生,也有研究采用无激素治疗方案来降低高血压、高胆同醇的发生。大量文献证实,联合使用乙肝免疫球蛋白(HBIG)和核苷类似物可有效预防肝移植术后乙肝复发。
  国外文献报道乙肝再感染时多合并肝癌复发,提示后者可能是乙肝再感染的一个重要危险因素。与国外相比,我国肝癌肝移植的远期生存率较低,原因在于很多患者术前已处于肿瘤进展期而导致移植术后复发率较高,肿瘤一旦复发则治疗困难,患者平均中位生存时间在1年半左右。目前国内外有多种肝癌肝移植的患者选择标准,如Milan标准、UCSF标准、杭州标准等,因此规范手术适应证是提高我国肝癌肝移植患者长期生存的主要措施,此外还需加强患者术后随访,早期发现早期治疗。二次肝移植是挽救移植物失功能的唯一有效方法,但二次肝移植术后感染、出血、死亡率要明显高于首次肝移植,因此要严格把握二次肝移植适应证并加强围手术期管理。
  综上所述,肝移植术后远期并发症的发生率较高,是影响受体长期生存的重要因素,急需加强对肝移植患者术后的长期随访和治疗,单纯依靠移植外科医生已远不能达到要求,应建立移植外科、移植内科、综合内科、肿瘤科、重症医学等多学科共同参与的随访体系,加强对肝移植患者的管理,及时发现各种远期术后并发症并采取及时、正确有效的防治措施,进一步提高移植物和患者生存率,提高移植受体的长期生存质量。

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