重视肝移植术后受者肾功能不全
2014-10-30 09:58 / 健康资讯 / 人浏览
一、概况
  肝移植已成为治疗终末期肝病最有效的手段,随着移植外科技术的完善、免疫抑制剂的规范使用和围手术期处理技术的迅速发展,肝移植的手术明显提高,术后存活率较前明显升高,但是急/慢性肾功能不全仍是肝移植术后较为常见的并发症,也是导致肝移植受者死亡的主要原因之一。
二、肝移植与肾功能不全
  肝移植术后受者出现的肾功能不全,临床常分为急性肾功能不全(ARF,术后7天内)和慢性肾功能不全(CRF,>3月)两类。研究表明,肝移植后早期ARF的发生率为17%-94%,发生肝移植术后ARF的受者,术后1年内的病死率为35%-45%。其危险因素包括无肝期时间、出血量、低血压持续时间、Child-Pugh评分、术后菌血症、感染,低氧血症及腹腔出血等。肝移植术后CRF的1年发生率为4%-27.5%,10年发生率为30%-50%,其影响因素有:肝移植术前患者存在的基础疾病(与肝病相关的合并症如肝肾综合征、术前患者存在的高血压、糖尿病等)以及肝移植术后钙调磷酸酶抑制剂(CNI)的长期使用所造成的持续肾功能损害等。
  CNI导致肾毒性的机制有:CNI刺激血管内皮细胞分泌内皮素和刺激血管紧张素Ⅱ的大量释放和转化生长因子-B的过度表达;伴有细胞基质降解酶活性的减弱造成肾小球微动脉过度收缩、透明变性、慢性栓塞;细胞外基质过多合成、肾小管萎缩、间质纤维化等诸多病理改变,最终,肾血流大量减少、GFR明显下降。
三、肝移植术后肾功能不全的防治
  肝移植术后ARF治疗主要为对症治疗:①加强对肝移植患者术前肾功能监测评估,充分的术前准备,一旦出现肾功能不全,应立即调整抗排斥方案,将CNI类药物减量(环孢素和他克莫司应减量至正常用量的1/3)或停用;②术中及术后要保持血流动力学稳定,术中减少失血量、防治术后感染、改善凝血功能、防治心衰,纠正低氧血症,应用前列腺素E1扩张肾血管,防止肾功能不全的发生;③药物治疗为肾剂量多巴胺静滴,间歇静注速尿,或应用速尿+普鲁卡因等组成的利尿合剂静滴,尽量使尿量维持在80 mL/h以上,加速肌酐及尿素氮清除。
  肝移植术后CRF的防治策略:
  1、对于在术前因肝肾综合征等因素导致GFR下降的患者,术中给予生物制剂(如巴利昔单抗或达利珠单抗)诱导,尽量推迟CNI的使用时间;
  2、对于术前存在高血压和糖尿病的患者应积极控制血压和血糖,以避免术后因高血压或高血糖对肾功能造成进一步的损害;对于术后存在高血压和高血糖患者,应该积极控制血压和血糖;
  3、对于术后怀疑药物性肾功能损伤的患者,应行肾脏活组织检查以进一步明确诊断,并及时将CNI转化成无肾毒性免疫抑制剂(如西罗莫司或吗替麦考酚酸),或联合用药以减少CNI的用量;
  4、对肝移植术后CRF长期不能缓解的患者,肾移植仍是患者首选的治疗方式。
  肾功能不全对肝移植相关人群的长期生存及其生活质量具有重要的影响,因此,对肝移植术后肾功能不全的早期诊断、积极预防及治疗,具有重要意义!

XML 地图 | Sitemap 地图